新生儿急性肾功能衰竭鉴别诊断
一、鉴别
本症可由于肾本身或肾外因素引起，诊断时应予以鉴别。肾前性、肾性ARF的实验室鉴别参数。
在评价新生儿ARF时，及早鉴别新生儿肾前性、肾后性ARF，尽可能阻止它们进展为肾性ARF极其重要。
1. 肾前性ARF
(1)肾前性及肾性ARF的鉴别：与新生儿肾性ARF比较，新生儿肾前性ARF尿钠排出、排钠分数均较低，尿/血浆渗透压比、肌酐比均较高(表2)。
(2)补液试验：补充一定量的液体，是临床上鉴别肾前性和肾性ARF的有效方法，但当新生儿怀疑有泌尿系统梗阻或有充血性心力衰竭时禁用。方法为在30min到2h内给予20ml/kg等渗液体(通常是生理盐水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg×h)，且无循环容量不足的情况，则可能为肾性ARF。对广泛应用于儿童及成年人肾前性ARF诊断的甘露醇试验，因其有突然增加血清渗透压进而致脑室内出血或脑室周围脑白质软化的可能，而不应用于新生儿。
(3)利尿试验：如补液后无反应可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量>40ml/h表明为肾前性需继续补液改善循环;如尿量增加不明显(<40ml/h)在无循环充血情况下，可再试1次。或给速尿1.5～3mg/kg，若仍无改善表明为肾实质性肾衰甘露醇的作用：
①降低肾血管阻力。
②增加肾血流量和肾小球滤过率。
③增加尿溶质排出：可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，早期应用更好。
但应注意甘露醇在肾衰时不能从肾脏排出，可致循环充血对已有循环充血者，应慎用甘露醇。而对有明显血容量不足时，应慎用呋塞米
(4)尿诊断指标的应用：
①钠排泄分数(Fena)：是尿诊断指标中最敏感的阳性率高达98%在肾前性肾衰时Fena<1%而肾性肾衰时>2%～3%。
钠排泄分数(Fena)=尿钠/血钠×血肌酐/尿肌酐×100%
②自由水清除率(CH2O)：是测量肾脏稀释功能指标肾衰早期即下降。
自由水清除率=尿量ml/h×(1-尿渗透压/血渗透压)
③肾衰指数(RFI)：肾前性肾衰时，RFI<1，而肾性肾衰时>1可达4～10
肾衰指数=尿钠×(血肌酐/尿肌酐)
④尿钠排出量：肾实质性肾衰时尿钠排出>40mmol/L而肾前性肾衰时<20mmol/L尿诊断指标在鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死中有重要价值方法简单、灵敏，诊断正确率以Fena最佳其主要原因为肾前性少尿时，肾小管保持完好的浓缩和重吸收钠的能力因此少尿合并低尿钠(<20mmol/L=及高渗尿>500mOsm/L而肾小管坏死时，肾小管浓缩和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿钠(>40mmol/L)和低渗尿(<350mOsm/L)。但在应用尿诊断指标时，应注意：
A.利尿剂：是否应用利尿剂(如呋塞米或其他襻利尿剂)，因用利尿剂后，可使尿钠排出增多，影响诊断正确率。
B.对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇右旋糖酐后，均可使尿比重及尿渗量上升值得引起注意最好在应用此类药物前留尿
2. 肾后性ARF
出生后即表现为少尿或无尿的新生儿，其母孕史、母亲产前体检情况、胎儿超声波检查和新生儿体格检查，对泌尿系统梗阻性疾病的诊断很有价值。一旦怀疑有梗阻可能，应立即行肾输尿管膀胱超声波检查。
应注意的是，这些有助于鉴别肾前性和肾性ARF的指数应用于新生儿时有其局限性。在新生儿，尿/血浆肌酐比在评价肾小管重吸收功能上，较尿/血浆渗透压比更有意义，这可能与新生儿特别是早产儿肾脏浓缩调节能力有限及蛋白质摄入低有关。
