闭式二尖瓣交界分离术

注意事项

　　1.无心耳、小心耳或心耳已纤维机化，不能经左心耳进入手指者，可采取以下办法处理：

　　⑴经左心房途径：在左心房壁作双层荷包缝合(或作一层荷包缝合，再在其外作相反方向的两针或3针大褥式缝合)，然后在荷包缝合中间作切口进入手指[图2]。

　　⑵经左上肺静脉途径：如该静脉直径粗细足以插入术者示指，可先用无损伤性血管钳夹住，阻断血流，然后作切口进入手指[图3]。

　　2.在剪断心耳内肌小梁时，注意不要剪断心耳的荷包缝线。如不慎剪断，应即重新缝好。

　　3.心耳组织脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包缝合线的近心侧，再辅加互为相反方向的两针大褥式缝合线，以备万一发生撕裂时收紧缝线，控制大出血[图4]。

　　4.在示指进入心耳或退出心耳作结扎过程中，心耳可能被荷包线或结扎线撕裂或割断;或因荷包缝线拉断;或因心耳过小，切口不够大，手指勉强插入时引起心耳切口撕裂至心房;也可因二尖瓣高度狭窄，手指进入心房太快，心房内压力突然增加，心房壁胀破，以致发生大出血。此时，术者必须保持镇静，决不可用止血钳乱夹，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的严重后果。正确处理的方法是：①如心耳或心房撕裂发生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房内轻轻堵住裂缝，再用丝线间断缝合[图5]。②如心耳或心房撕裂发生在手指退出以后，应用左手拇指和示指(或示指和中指)捏住整个心耳，暂时控制出血，吸尽积聚血液，在直视下再夹上心耳钳;或直接用缝针间断缝合[图6]。

　　5.心室切口撕裂或褥式缝线被切断，扩张器退出时大出血，术者应立即用左手手指(或右手拇指)堵住，由第一助手用缝针间断缝合止血。

　　6.在手术操作过程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分离二尖瓣时，常会发生心律紊乱，心动过速或心率减慢，故每次操作时间要短，如出现心律异常，应暂停手术操作，将心房内探查二尖瓣孔的手指尖退离瓣孔，恢复血流，待心律恢复正常后再继续操作，一般不需药物处理。

　　7.切心室切口前，缝心尖部褥式缝线和取出扩张器、间断缝合切口时，注意不要损伤或缝扎冠状血管分支，以免影响心肌血液供应。

　　8.从心尖切口插入扩张器，并按方位寻找二尖瓣孔的动作必须轻柔，勿施暴力，不然即有可能将扩张器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜时，应即拔出扩张器，中止手术，改在体外循环下进行心内直视手术。遇到心室壁穿破时，可缓慢退回扩张器(或退出扩张器)，同时用右手示指堵住破口，由助手作间断褥式缝线缝合破口(必要时加垫)，注意切勿损伤冠状血管。

　　9.重症病人，手术过程中麻醉不满意，或手术操作刺激，均可发生血压过低、心动过速、急性肺水肿等危象。此时，除采取相应急救处理外，术者应加快手术步骤，迅速用手指扩大二尖瓣口，然后予以扩张分离。一般在二尖瓣交界分离完成以后，情况即可很快好转。